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『发布时间』2007年6月27日
『生效时间』2007年6月27日
上海市卫生局关于印发《2007年上海市医院管理年活动督查内容和评分标准》的通知
市卫生局关于印发《2007年上海市医院管理年活动督查内容和评分标准》的通知
各区县卫生局、浦东新区社发局、上海申康医院发展中心、各有关大学、各区县中心以上医院、各质控中心、市卫生局卫生监督所：
根据《关于印发的通知》（沪卫医政〔2007〕39号，以下简称《实施方案》）的文件精神，我局组织制定了《2007年上海市医院管理年活动督查内容和评分标准》（见附件，以下简称《督查标准》），现印发给你们，请参照执行。
各区县卫生局、上海申康医院发展中心、各有关大学可以根据所属医院的具体情况对督查内容进行相应调整，并根据《实施方案》的要求，于2007年8月25日前将本系统的医院管理年督查结果汇总后书面报市卫生局医院管理年活动领导小组办公室。我局将于2007年9-10月按照本《督查标准》对各区县中心以上医院进行全市性医院管理年督查。
附件下载:2007年上海市医院管理年督查内容和评分标准.xls
上海市卫生局
二○○七年六月二十七日
2007年上海市医院管理年活动督查内容和评分标准
总分：1000分，各单项分扣完为止，不倒扣分
工作目标 重点要求 标准分 每项标准分值 督查内容及评分标准 扣分依据 实得分
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实各项医疗质量和医疗安全制度（详见沪卫医政〔2004〕170号《关于印发<上海市区县中心以上医院临床医疗、护理工作质量管理基本内容和要求（试行）>和临床检验等22个专业的<质控督查基本内容和要求（试行）>的通知》），做到人人知晓，落实到位。其中12项核心制度为：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 50 20 1.1.1医疗机构及业务科室命名（挂牌）应符合《医疗机构执业许可证》中核准的内容，医疗文件中应使用核准的医疗机构名称（第一冠名），发现一处不规范扣10分。 550 550
1.1.2医疗机构改变名称、类别、性质、地点或者服务方式是否经过变更登记，每发现一例扣5分。 1000 1000
1.1.3未按规定配置、使用大型医疗设备的，发现一例扣5分。
10 1.1.4有关职能处室负责人对应知卫生法律、法规和“医院管理年活动”方案掌握情况(问卷考核)，发现一位知晓度<60％扣5分。
2 1.1.5医院的医疗、护理等核心制度不健全或未及时更新，有1项扣2分；1个科室不能提供符合规定的制度扣2分。医院及科室无重要岗位职责（医务管理、护理管理、医院感染、物价管理等）及科主任、护士长职责1项扣2分。
3 1.1.6现场随机考核业务科室负责人、医师、护士各2名对医疗、护理核心制度的认知度，发现1人认知度不足，扣1.5分。
15 1.1.7检查12项核心制度的落实情况。检查4个住院病区的交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录情况，发现1个病区缺1项记录扣5分，1项记录的内容质量不符合要求扣5分（如交接班无双签字，死亡或疑难危重病例讨论流于形式等）。
2、加大医院院长管理责任。院长是医院质量管理第一责任人，坚持公立医院公益性质，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，召开全院性的医疗质量专题讲评活动，针对存在问题落实持续改进措施。 20 5 1.2.1检查前6个月的院长行政查房和院长办公会议记录，每月专题研究医疗质量和医疗安全工作少于1次扣5分。
5 1.2.2请医院提供前1个月所有工作日中，医院正院长参加临床专业技术工作的累计时间（计算单位按半天计，凡是该半天时间参加门诊、查房、手术、科研、教学和其他学术性活动的均计入），以上书面内容由医院院办审核盖章提供，如检查当天来不及提供可次日传真上报。以上的累计时间除以该月的总工作日，如大于等于50％，则扣5分，如介于30-50％之间，则扣2分。检查人员可以对部分单位抽查原始资料进行核实。
3 1.2.3查医院医疗质量管理职能部门是否组织开展经常性监督检查，每月对主要临床科室进行医疗质量考核并反馈考核结果，没有考核扣3分，没有反馈扣1分。
2 1.2.4至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动，要求50%以上的医师参加，应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析，对讲评中的问题要有后续的改进措施并组织落实。检查前2个季度医疗质量专题讲评活动的签到单、会议记录、改进措施及落实情况等资料。缺1次讲评则扣2分，每次讲评活动的出席人数、讲评内容不符以上标准的扣1分，讲评中问题无后续改进措施或没有具体落实扣1分。
5 1.2.5随机抽取2个临床科室，查是否向医院医疗质量管理职能部门按月上报医疗质量检查表，并对医疗质量管理职能部门反馈的问题积极落实整改措施，未上报扣2分，未落实整改措施扣3分。
3、加强医务人员执业管理，合理配备医务人员。 55 15 1.3.1医疗机构是否严格执行本院医务人员外出执业和见习生、实习生、进修生管理规定，发现一例未按规定操作扣5分。
1.3.2使用未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动的；使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的，发现一例扣5分。
1.3.3使用取得资格（职称），但未经执业注册的人员从事诊疗、护理活动的；使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的；医疗机构聘用的医师未按规定办理注册在本机构内的手续；发现一例违规扣3分。
1.3.4医疗机构对医务人员违反《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》等的行为及时予以查处。1例未及时查处扣3分。
1.3.5医疗机构对医务人员的违法违规行为的查处情况有完整的登记和统计
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