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『生效时间』2002年9月1日
『法规联想』部门规章9篇21次 地方法规7篇9次 法学论文2篇4次 背景资料8篇8次 〖待检类别：法律 行政法规 司法解释 其他文件 案例文书 合同范本 〗
『发布单位』卫生部, 国家中医管理局
『发布时间』20020816
『生效时间』20020901
『分 类』医疗卫生机构, 医务工作
『发文编号』卫医发[2002]190号
『标 题』 关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条
例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历
书写基本规范（试行)》，现印发给你们，请遵照执行。
二OO二年八月十六日
病历书写基本规范（试行)
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、
切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理
等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急)诊病历和需复写
的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名
的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或
去除原来的字迹。
第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的
医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认
定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应
当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束
后6个时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检
查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具
备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其
近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、
关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
······
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樊雅强,
南京大学公共管理学院政治系政治学博士生,研究方向为政治学.
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江西省景德镇市劳动与社会保障局党委书记、局长,研究方向为劳动与社会保障.
李小玉,
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何斌,
仲恺农业技术学院人事处处长,研究员,主要从事高等教育与人力资源管理研究.
罗卫平,
中南民族大学副教授,主要研究民法学.
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